Il tuo problema - Salvator Mundi International Hospital
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    Criptorchidismo

    La patologia

    Per criptorchidismo si intende la mancata od incompleta discesa di uno od entrambi i testicoli.
    Interessa lo 0,8 – 2% dei bambini di età compresa tra 0 e 12 anni e rappresenta una delle più frequenti patologie dell’apparato genitale in età pediatrica. Lo sviluppo embrionale del testicolo
    Durante la vita embrionale, il testicolo è coinvolto in una migrazione che ne determina lo spostamento dalla sua sede iniziale, in prossimità del rene, fino all’orifizio inguinale interno. Intorno alla 12° settimana di vita intrauterina, da questa posizione a livello inguinale, raggiunge la sua sede definitiva nella borsa scrotale omolaterale.
    Nella maggior parte dei bambini, alla nascita, entrambi i testicoli sono presenti nelle borse scrotali. Nei bambini prematuri, invece, la discesa può completarsi nei giorni o mesi successivi alla nascita sino al completamento delle 40 settimane di gestazione. Dopo questa data è di fatto impossibile che si completi la discesa di un testicolo veramente criptorchide.

    Le cause

    Complesse e numerose sono le cause che determinano la mancata discesa dei testicoli.
    L’ipofisi, una ghiandola localizzata nel cervello, stimola il testicolo a produrre il TESTOSTERONE. Questo ormone non solo è il responsabile dello sviluppo in senso maschile del feto, ma è anche essenziale per il corretto sviluppo degli organi genitali esterni e per la normale migrazione testicolare.
    Anomalie nella secrezione degli ormoni ipofisari e dei loro precursori od ostacoli meccanici possono risultare in una incompleta o mancata discesa del testicolo.

    La diagnosi

    In relazione alla localizzazione della gonade ritenuta avremo pertanto forme cliniche diverse (ritenzione a livello addominale, inguinale o alla radice dello scroto).
    Più alta è la posizione del testicolo maggiori saranno le probabilità di trovarsi di fronte a gonadi malformate, alterate nella loro struttura e funzione. In sintesi, la mancata discesa testicolare, è solo uno degli aspetti di una più complessa e globale malconformazione del testicolo.
    In alcuni casi la discesa del testicolo termina in posizioni diverse da quella scrotale, tale condizione va sotto il nome di ectopia.
    In relazione alla posizione anatomica del testicolo si realizzeranno forme diverse di ectopia: ectopia inguinale (il testicolo e situato in regione inguinale sottocutanea), femorale (quando situato nella parte prossimale della coscia), peniena (alla base del pene). etc.
    La posizione scrotale ha il fine di mantenere il testicolo ad una temperatura di 1.5 – 2.0 gradi centigradi inferiore a quella del corpo, essenziale per il normale sviluppo del testicolo e per la maturazione degli spermatozoi.
    Perché tale temperatura si mantenga costante, indipendentemente dalle modificazioni cui può andare incontro la temperatura corporea, il testicolo viene allontanato od avvicinato al corpo dal muscolo cremastere, guaina muscolare che avvolge il funicolo spermatico (Costituito dai vasi sanguigni e linfatici e dal deferente ).
    La attiva contrattilità di tale struttura muscolare nel piccolo bambino, è responsabile di quella condizione fisiologica conosciuta con il termine di testicoli retrattili (o testicoli in ascensore).
    I testicoli, normalmente discesi nello scroto, possono risalire in regione inguinale fornendo la falsa impressione di una mancata discesa.
    È tuttavia sufficiente permettere al bambino di rilassarsi nel corso della visita per assistere allo spontaneo ritorno in sede scrotale delle gonadi. A differenza della vera criptorchidia, in cui è impossibile ricondurre i testicoli nello scroto, il bambino con testicoli retrattili è assolutamente normale e non necessita di alcuna terapia.
    Talora, un testicolo apparentemente disceso nella borsa scrotale alla nascita può tendere a risalire in posizione inguinale o addirittura intra-addominale a causa di una brevità dei vasi sanguigni che originano in prossimità del rene. Ci troviamo di fronte al c.d. testicolo ascendente.

    La cura

    L’intervento chirurgico necessario per correggere tale condizione viene denominato orchidopessi e consiste in una incisione in regione inguinale di circa due centimetri di lunghezza. Attraverso questa incisione il testicolo viene mobilizzato e liberato dalle componenti che ne impediscono la normale discesa. Viene identificato e sezionato il c.d. ‘dotto peritoneo vaginale’ che in alcuni casi determina la presenza di una vera e propria ernia. Il testicolo viene quindi portato in sede scrotale dove viene fissato per impedirne la risalita. Le incisioni cutanee vengono chiuse con suture intradermiche (invisibili) che non devono essere rimosse. Il bambino può tornare a casa poche ore dopo l’intervento.

    Ernia Inguinale

    La patologia

    L’ernia inguinale è una delle più comuni patologie chirurgiche dell’età infantile, determinata dalla persistenza del dotto peritoneo vaginale, estroflessione del peritoneo che ricopre l’interno della cavità addominale ed accompagna, nel maschietto, il testicolo nella sua discesa verso lo scroto e, nella femminuccia, il legamento rotondo dall’utero verso le grandi labbra.
    Tale struttura abitualmente tende a chiudersi spontaneamente nel corso dei primi mesi di vita, purtroppo, talvolta, per motivi non ancora conosciuti, ciò non avviene e il dotto rimane pervio.
    Nel caso in cui il dotto persista e presenti un diametro adeguato, il contenuto della cavità addominale (anse intestinali, grasso peritoneale) vi si può impegnare e fuoriuscire dalla cavità addominale determinando la comparsa dell’ernia inguinale.
    Questa è una condizione congenita che si evidenzia in relazione a sforzi od altre attività quotidiane del bambino. L’ernia rappresenta una condizione già esistente alla nascita ma che si può manifestare anche negli anni successivi.
    L’ernia è presente nel 3-4% dei bambini, colpisce sia le femmine che i maschi sebbene sia più frequente in questi ultimi. Predilige il lato destro e può essere bilaterale. Nei casi in cui l’ernia interessa il lato sinistro è molto probabile che sia presente anche a destra.

    La diagnosi

    Si manifesta sempre come una tumefazione teso elastica situata in regione inguinale (nei maschietti può estendersi fino allo scroto).
    La tumefazione può frequentemente scomparire in relazione allo spontaneo ritorno dei visceri erniati nella cavità addominale. Ciò non equivale purtroppo alla “scomparsa dell’ernia” in quanto il sacco (dotto peritoneo-vaginale) persiste. La grandezza dell’ernia (volume della tumefazione apprezzabile clinicamente) non si correla alla sua gravità ne alla possibilità di incorrere nella sua complicanza più frequente e temibile: l’incarceramento o strozzamento ernario.
    Il contenuto intestinale (anse intestinali, omento erniato) attraverso il canale inguinale, subisce lo strangolamento dei vasi sanguigni con conseguente alterazione del ritorno del sangue venoso. Ciò determina la congestione dei visceri erniati, che aumentando di volume e non possono più essere ricondotti nella cavità addominale.
    Con il passare del tempo la sofferenza ischemica del viscere erniato può determinare la necrosi e successiva perforazione.

    La cura

    L’importanza di un intervento chirurgico tempestivo
    L’incarceramento erniario è più frequente nei primi anni di vita e deve essere temuto particolarmente nei bambini di età inferiore ai 12 mesi.
    L’ernia inguinale in età pediatrica deve essere operata al momento della diagnosi in quanto non esiste la possibilità che scompaia spontaneamente.
    Terapie alternative (cinti, sospensori,ecc.) oltre ad essere inutili possono essere estremamente pericolose.
    Qualora si verifichi l’incarceramento, l’intervento chirurgico diviene urgente e non differibile.
    Eseguito in anestesia generale, la procedura viene realizzata mediante un’incisione nella piega inguinale cui segue l’identificazione del sacco erniario (dotto peritoneo-vaginale) che viene isolato, legato e sezionato alla base peritoneale.
    Al termine non saranno necessarie né medicazioni né rimozioni di punti in quanto la sutura si effettua al disotto dell’epidermide rimanendo così “invisibile”.
    L’intervento non comporta la necessità di degenza a letto ne dolori o limitazioni della normale attività motoria. Il bambino può essere dimesso, nella vasta maggioranza dei casi, nella stessa giornata in cui viene eseguito l’intervento (day surgery).

    Fimosi

    La patologia

    Si definisce fimosi una condizione caratterizzata dall’impossibilità allo scorrimento del prepuzio sul glande a causa della presenza di una ristrettezza della porzione distale del prepuzio (ostio prepuziale). Nel neonato e nel lattante tale condizione è così frequente da essere considerata fisiologica.
    La fimosi tende a risolversi spontaneamente con la crescita del bambino. Infatti circa l’8% dei bambini tra i 7 e gli 8 anni manifesta ancora una difficoltà nello scorrimento del prepuzio e solo l’1% dei soggetti di età superiore ai 16 anni.
    Tuttavia un elevato numero di bambini è ancora trattato chirurgicamente prima che la divulsione prepuziale avvenga spontaneamente.

    La diagnosi

    Le motivazioni alla base di questo atteggiamento possono essere attribuite alla presenza di:

    • Fimosi serrata cicatriziale associata a sintomatologia locale (balanopostiti, parafimosi, difficoltà minzionali). L’eziologia più comune alla base di questa condizione è il lichen sclerosus o Balanite Xerotica Obliterans, patologia dermatologica ad eziologia sconosciuta. La cute prepuziale va incontro ad uno sbiancamento ed alla perdità di elasticità con comparsa di sanguinamento e lacerazione ad ogni tentativo di retrazione. L’unica terapia è quella chirurgica.
    • Ansia dei genitori nei confronti della mancata divulsione prepuziale, essenzialmente legata ad una disinformazione sull’argomento.

    Le cure

    La terapia della fimosi è stata, sino ad oggi, essenzialmente chirurgica. Scopo dell’intervento è quello di correggere la ristrettezza dell’ostio prepuziale e ripristinare la normale scorrevolezza del prepuzio. E’ una procedura che viene eseguita in regime di DaySurgery, facilitando, in questo modo, l’organizzazione familiare e l’accettazione del ricovero da parte del bambino.

    Esistono due tipi di intervento che vengono comunemente impiegati in età pediatrica.

    Circoncisione : E’ l’intervento più diffuso e consiste nella asportazione di parte della cute del prepuzio mediante una incisione circolare eseguita sopra la zona ristretta, lasciando uno o due mm. della mucosa del solco balano prepuziale. La cute dell’asta viene quindi suturata alla mucosa mediante una serie di punti staccati in materiale riassorbibile.
    Plastica dorsale del prepuzio sec. Duhamel: Rappresenta un intervento meno demolitivo che consiste in una incisione dorsale, longitudinale, a livello della porzione ristretta del prepuzio che viene quindi suturata trasversalmente.

    Terapia cortisonica: un’alternativa all’intervento chirurgico

    Negli ultimi anni sono comparsi in letteratura diversi studi sull’impiego di corticosteroidi topicinel trattamento della fimosi. La maggior parte di tali studi ha evidenziato l’efficacia di tale terapia e la relativa innocuità del trattamento. Il meccanismo d’azione degli steroidi nella terapia della fimosi è legato alla capacità di riduzione della flogosi e della conseguente fibrosi cutanea con ripristino della normale elasticità cutanea. L’esperienza personale ha confermato la validità di tale trattamento permettendo di ridurre drasticamente il numero di bambini sottoposti a intervento.
    Il prepuzio rappresenta una naturale protezione della mucosa delglande, sottoposto all’azione irritante di urina e feci. Uno scollamento traumatico delle adesioni balano prepuziali od una precoce circoncisione, elimina la sua funzione protettiva.
    L’impossibilità di retrarre il prepuzio in un bambino, che non sia stato sottoposto a manipolazioni e non lamenti alcun tipo di disturbo, non rappresenta un’anomalia che necessiti di un intervento terapeutico.
    Studi statistici hanno dimostrato che laretrazione è completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, ad un anno nel 50%, a due anni nell’ 80% ed a quattro anni nel 90%. Nel restante 10% le adesioni si risolveranno in epoche successive senza che ciò comporti la necessità di ricorrere a terapie chirurgiche.
    I ripetuti tentativi di retrazione del prepuzio, provocano danni al pene (dolore, lacera­zione della delicata cute prepuziale con lesioni ulcerative sanguinanti ad evoluzione cicatriziale) favorendo la formazione di nuove adesioni cicatri­ziali tra glande e prepuzio, molto più tenaci di quelle fisiologiche.
    L’esperienza clinica quotidiana ed i numerosi lavori scientifici ci permettono di affermare come la divulsione prepuziale forzata sia la prima causa di fimosi, per la quale si rende necessario ricorrere ad un intervento chirurgico (fimosi iatrogena).

    L’idrocele e la cisti del funicolo

    La patologia

    La scoperta di una tumefazione inguinale, talora associata all’aumento volumetrico di una od entrambe le borse scrotali, rappresenta un evento piuttosto frequente in età pediatrica.
    Nella maggior parte dei casi, sono spesso proprio i genitori i primi a porre la diagnosi di ernia od idrocele nel bambino.
    Infatti, queste due patologie chirurgiche, molto comuni nell’età infantile, hanno un’origine in comune, essendo entrambe determinate dalla persistenza del dotto peritoneo vaginale.
    Questa struttura è una estroflessione del peritoneo che ricopre l’interno della cavità addominale, che accompagna, nel maschio, il testicolo nella sua discesa verso lo scroto e, nella femmina, il legamento rotondo dell’utero verso le grandi labbra.
    Tale struttura va abitualmente incontro a scomparsa per obliterazione nel corso dei primi mesi di vita.
    La mancata chiusura del dotto è causa di ernia, idrocele o, come vedremo più avanti, di cisti del funicolo.
    Se il dotto è di minuscole dimensioni si avrà il passaggio del solo liquido peritoneale verso la borsa scrotale dove è situato il testicolo determinando la comparsa dell’idrocele comunicante.
    In tale condizione l’entità della raccolta liquida può modificarsi nel corso della giornata determinando, quindi, la variazione del volume dell’emiscroto corrispondente. Il passaggio del liquido può cessare del tutto, determinando la normalizzazione del volume scrotale, per poi ricomparire a distanza di giorni o mesi. Qualora solo la porzione più distale del dottosia andata incontro ad chiusura, la raccolta liquida sarà limitata alla prima porzione del dotto p.v.
    Si realizza in tal modo l’idrocele del funicolo (comunemente detta ‘cisti del funicolo’). Nel caso in cui le dimensioni del dotto siano tali da consentire il passaggio anche di strutture più grandi, come un’ansa intestinale, compare l’ernia inguinale.

    La diagnosi

    Sia il classico idrocele che la cisti del funicolo rappresentano condizioni innocue che possono essere trattate chirurgicamente dopo i tre anni di vita, età dopo la quale una chiusura spontanea del dotto peritoneo vaginale diviene molto improbabile.
    I genitori sono spesso allarmati dal colorito ‘bluastro’ che l’emiscroto assume in presenza di idrocele. Tale fenomeno è legato ad un effetto ‘lente di ingrandimento’ che la raccolta liquida esplica nei confronti dei vasi sanguigni cui il dotto peritoneo vaginale, è intimamente adeso.

    La cura

    L’intervento nei bambini, di norma, viene eseguito in anestesia generale.
    La procedura viene realizzata mediante una incisione nella piega inguinale cui segue l’identificazione del dotto peritoneo-vaginale che viene isolato, legato e sezionato alla base.
    La chiusura del dotto impedisce, in modo definitivo, il passaggio del liquido addominale nello scroto.
    Al termine non saranno necessarie né medicazioni né rimozioni di punti in quanto la sutura si effettua al disotto dell’epidermide rimanendo così “invisibile”.
    L’intervento non comporta la necessità di degenza a letto ne dolori o limitazioni della normale attività motoria.
    Il bambino può essere dimesso, nella vasta maggioranza dei casi, nella stessa giornata in cui viene eseguito l’intervento (Day Surgery).
    L’idrocele non nuoce in alcun modo al bambino e non è causa di infertilità poiché non va confuso con il varicocele.
    Non esiste alcuna urgenza di operare un bambino con idrocele anche se molto voluminoso.
    L’idrocele può trasformarsi in ernia. Tale affermazione viene riferita spesso dai genitori. Tale evenienza è molto rara e, qualora qualcosa si insinui in un sottile dotto peritoneo vaginale pervio, si tratta quasi sempre di omento e non di un ansa intestinale.
    Il bambino si lamenta perché ha dolore. L’idrocele è asintomatico.

    Ipospadia

    La patologia

    L’ipospadia è un’anomalia congenita del pene dovuta ad un incompleto sviluppo dell’uretra, il cui sbocco (meato) non è localizzato all’apice del glande ma si trova sulla faccia ventrale del pene o, nei casi più gravi, nello scroto o nel perineo. Il meato urinario, dunque, può essere situato in posizioni variabili dell’asta, dal glande fino al perineo. Un altro aspetto dell’ipospadia è l’incurvamento ventrale dell’asta, tanto più grave quanto più prossimale al meato.

    L’anomala posizione del meato rende impossibile la minzione eretta. L’incurvamento dell’asta determina erezione dolorosa e, nell’adulto, difficoltà nella penetrazione sino all’incapacità copulatoria.

    Ne esistono diverse forme, “distali” o “prossimali”.

    Si tratta di una delle più comuni patologie congenite dell’apparato genitale maschile nel bambino. L’incidenza di questa problematica, in media, è tra 3 e 8 maschi su 1.000 nati.

    Le cause

    L’incurvamento dell’asta è dovuto alla presenza di tessuto fibroso (corde) a ridosso della porzione ventrale dei corpi cavernosi distalmente al meato urinario. Nelle forme meno gravi è causato dall’insufficiente sviluppo della cute che riveste ventralmente il pene (corde cutanee).

    La diagnosi

    La prima valutazione viene effettuata già al momento della nascita, quando si valuta la severità dell’anomalia peniena, della presenza dei testicoli e della loro normale discesa nello scroto; vengono eseguite indagini diagnostiche di screening per valutare la presenza di coesistenti anomalie delle vie urinarie o di altri distretti corporei. Se il bambino presenta mancata discesa dei testicoli, forme di ipospadia severa o anomalie associate a carico di altri organi sarà opportuna una consulenza genetica.

    La cura

    Dopo aver valutato la problematica ed eventualmente approfondito con indagini diagnostiche, si definirà la modalità di intervento.

    La correzione dell’ipospadia è una delle specialità chirurgiche più complesse nell’ambito della chirurgia ed urologia pediatrica ma in grado di ottenere risultati soddisfacenti, senza ricorrere a lunghe ospedalizzazioni, intervenendo in un’adeguata fase dello sviluppo psicosessuale del bambino che permetta di ridurre al minimo il trauma psicologico e le rilevanti conseguenze sulla futura vita funzionale, estetica e di relazione che la chirurgia genitale comporta.

    Generalmente l’età consigliata per l’intervento è tra i 6 e i 14 mesi di vita del bambino.

    L’ipospadia richiede necessariamente il trattamento chirurgico che viene adattato in base alle caratteristiche e necessità specifiche di ogni singolo paziente.

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