Calcoli del coledoco - Salvator Mundi International Hospital
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  • Centro per la prevenzione e cura della litiasi della colecisti e delle vie biliari >  Calcoli del coledoco

    La calcolosi del coledoco (o via biliare principale) è una condizione clinica che si caratterizza per la presenza di calcoli all’interno del coledoco. Il coledoco è il tratto finale comune delle vie biliari: tutta la bile passa attraverso il coledoco prima di essere immessa nel duodeno.
    Nella maggioranza dei casi questi calcoli originano nella colecisti e a causa delle loro piccole dimensioni migrano nel coledoco.

    SINTOMI
    Il quadro clinico si caratterizza per la comparsa di dolore intermittente, ricorrente e transitorio. Il dolore è dovuto all’ostruzione causata dal calcolo incuneato nel coledoco e si può associare a nausea e vomito. Se l’ostruzione è di lunga durata, si può istaurare il quadro dell’ittero colestatico, che si caratterizza per la colorazione giallastra della cute (ittero), prurito, urine ipercromiche o di color marsala e feci acoliche (biancastre) o cretacee. Il quadro clinico può essere complicato dall’insorgenza di infezioni (colangiti e ascessi intraepatici) oppure dall’insorgenza di pancreatite acuta:

    L’istaurarsi di una colangite si evidenzia con la comparsa di febbre, che insorge improvvisamente, arriva a livelli alti per poi diminuire spontaneamente, e si può accompagnare a brividi e tremori, che possono essere anche molto intensi.

    La pancreatite è causata dalla bile ‘rafferma’ nel coledoco che attiva la digestione del pancreas.

    DIAGNOSI
    La diagnosi si ottiene tenendo conto della sintomatologia clinica, delle alterazioni laboratoristiche ed eseguendo una serie di indagini strumentali.
    Tra le indagini strumentali sono molto utili l’ecografia e la colangio-RM.
    L’ecografia è l’indagine di primo impiego e consente di evidenziare una dilatazione dell’albero biliare e l’eventuale presenza di una concomitante calcolosi della colecisti.
    La colangio-RM è una risonanza magnetica particolare, impostata in modo da consentire la visualizzazione di tutta la via biliare così da poter evidenziare la presenza di un’ostruzione. Se eseguita correttamente, evita l’utilizzo di indagini più invasive quali ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda) e PTC (colangiografia percutanea), che attualmente sono poco usate.

    TERAPIA
    Il trattamento terapeutico prevede un approccio di tipo endoscopico o di tipo chirurgico.
    Il trattamento endoscopico si basa sull’esecuzione della colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), che consiste nell’introduzione di un endoscopio flessibile attraverso la bocca fino alla seconda porzione duodenale. A questo livello si va a incannulare la papilla di Vater e si esegue una sfinterotomia, che consiste nella sezione delle fibre sfinteriche della papilla e consente la fuoriuscita del calcolo. Con questa tecnica si ottiene una bonifica delle vie biliari nel 90% dei casi.

    Il trattamento chirurgico prevede varie metodiche:

    Esplorazione transcistica del coledoco: consiste nell’estrarre i calcoli dal coledoco attraverso la via che essi seguono nella loro migrazione dalla colecisti. Si usa la sonda di Dormia, che è inserita nel dotto cistico e fatta progredire fino allo sfintere di Oddi; a questo punto si apre il cestello, in essa contenuto e si retrae così da estrarre i calcoli. Questa metodica è usata quando il dotto cistico ha un calibro sufficiente e i calcoli sono pochi e di piccole dimensioni.

    Coledocolitotomia: consiste nell’incisione della parete anteriore della via biliare lungo il suo asse maggiore. Si provvede quindi all’estrazione dei calcoli attraverso l’uso di pinze. Se ci sono dubbi sulla completa estrazione dei calcoli, si esplora la via biliare attraverso la sonda di Dormia oppure usando un catetere di Fogarty, che è inserito nella via biliare fino a superare il calcolo, dopodiché si gonfia il palloncino e si retrae progressivamente fino a far uscire il calcolo attraverso la breccia. Al termine della procedura, si esegue una colangiografia intraoperatoria per accertarsi della completa bonifica dell’albero biliare. A volte, è necessario il posizionamento di un tubo di drenaggio a T (tubo di Kehr) come tutore della via biliare, che sarà rimosso successivamente.

    Derivazione bilio-digestiva: unione tra vie biliari ed intestino in base al reperto intraoperatorio.

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